Ho l'influenza, la febbre, vomito e non riesco a mangiare: cosa faccio con la dieta e con i farmaci del diabete?
Vale per tutti e dueprova moderata — studi buoni ma pochi, o effetto piccolo
Una malattia banale — influenza, gastroenterite, un'infezione urinaria — fa due cose insieme: alza gli ormoni dello stress, che spingono su la glicemia, e toglie la voglia di mangiare, che la spinge giù. Le due spinte non si annullano: si sommano in modo imprevedibile, e nel mezzo c'è una persona che non ha fame, si disidrata e prende farmaci calcolati su una giornata normale (PMID 41438310).
È il motivo per cui questa pagina esiste separata dalle altre. Tutto il resto del protocollo parla di come si sta meglio fra dieci anni. Qui si parla di oggi, e l'errore si paga in ore — non in decenni.
La regola che precede tutte: questo piano si chiede quando si sta bene. Ha un nome, «sick day rules», e il tuo centro te lo può scrivere su misura in dieci minuti al prossimo controllo. In un centro pediatrico introdurre regole intensive per le giornate di malattia ha portato le chetoacidosi da 19,1 a 12,4 per 100 anni-paziente in tre anni (PMID 34838266). La chetoacidosi ha mortalità alta ed è prevenibile (PMID 27434984).
Non si sospende mai l'insulina di base, nemmeno se non si mangia niente. È l'errore più comune e il più pericoloso: senza insulina di fondo il corpo comincia a bruciare grassi e a produrre chetoni, e quella strada finisce in chetoacidosi — che con il digiuno arriva prima, non dopo.
Anzi: se la glicemia è alta, il consenso internazionale sulle giornate di malattia dice che basale e boli vanno aumentati del 10–20%, non ridotti (PMID 36470530). Insulina, sulfaniluree e glinidi si sospendono solo se la glicemia è bassa, non perché si mangia poco.
Di quanto, per te, lo dice il tuo schema: qui c'è la direzione, non la dose.
Questo è il pezzo che quasi nessuno sa, ed è il complemento esatto del punto precedente. Un gruppo internazionale di 26 clinici di 4 paesi e 10 discipline ha raggiunto il consenso su 42 raccomandazioni per le giornate di malattia. Vanno sospesi temporaneamente (PMID 36470530):
| farmaco | perché |
|---|---|
| inibitori SGLT2 (-gliflozin) | chetoacidosi, e può arrivare con la glicemia quasi normale |
| metformina | rischio di acidosi lattica se ci si disidrata |
| diuretici | peggiorano la perdita di liquidi |
| ACE-inibitori e sartani | con la disidratazione, danno renale acuto |
| antinfiammatori (FANS) | stessa ragione: rene |
Sull'SGLT2 le fonti sono due e concordi: «se una persona sta male mentre prende un SGLT2, va consigliata di sospendere il farmaco per tutta la durata della malattia intercorrente» (PMID 33244632), e la chetoacidosi da SGLT2 «si previene sospendendo il farmaco quando compaiono i fattori scatenanti, evitando di omettere l'insulina e seguendo i protocolli per le giornate di malattia» (PMID 28003053). Il perché arrivi mascherata sta nella pagina dei farmaci.
La ripresa si fa entro 24–48 ore dal miglioramento, e la decide il medico (PMID 36470530).
Qui la regola cambia di segno rispetto a tutto il resto del protocollo: per una volta i carboidrati liquidi e rapidi sono la risposta giusta. Non è il giorno della fibra e dei legumi.
Se la glicemia scende sotto i 70 mg/dL, vale quello che vale sempre: i quindici grammi e i quindici minuti.
Misurare i chetoni nel sangue non serve solo durante la malattia. In 484 persone con tipo 1, i valori misurati a freddo, in un periodo di due mesi in cui nessuno stava male, predicevano la chetoacidosi dei 6–12 mesi successivi: chi ha poi avuto un episodio aveva un massimo di 0,8 mmol/L contro 0,3 di chi non l'ha avuto, e la soglia ≥0,8 aveva sensibilità 64% e specificità 78% (PMID 37616393). È un dato di ricerca, non ancora una raccomandazione — ma dice una cosa utile: un chetone che si affaccia quando si sta bene non è rumore.
Il consenso li elenca uno per uno. Sono i segni che devono far contattare subito il medico o il servizio di emergenza (PMID 36470530):
1. stato di coscienza ridotto — confusione, sonnolenza anomala;
2. vomito grave, o che non si ferma;
3. pressione bassa;
4. presenza di chetoni;
5. battito accelerato;
6. febbre.
Non serve che ci siano tutti. Il vomito che non si ferma da solo basta, perché toglie insieme liquidi e la possibilità di correggere per bocca.
1. L'insulina di base non si sospende mai, anche se non mangi. Se la glicemia è alta, basale e boli si alzano del 10–20% secondo il consenso — con lo schema che ti ha dato il centro (PMID 36470530).
2. Insulina, sulfaniluree e glinidi si tengono ferme solo se la glicemia è bassa, non perché mangi poco (PMID 36470530).
3. Sospendi SGLT2, metformina, diuretici, ACE-inibitori/sartani e antinfiammatori per la durata della malattia; si riprendono entro 24–48 ore dal miglioramento, e lo decide il medico (PMID 36470530, PMID 33244632, PMID 28003053).
4. Liquidi in continuazione; se non mangi solido, carboidrati liquidi al posto di quelli del pasto (PMID 36470530).
5. Misura glicemia e chetoni molto più spesso (PMID 36470530). Un chetone sopra 0,8 mmol/L anche a freddo è un argomento da portare al medico (PMID 37616393).
6. Chiama subito se compare uno dei sei segnali: coscienza ridotta, vomito grave, pressione bassa, chetoni, battito accelerato, febbre (PMID 36470530).
7. Chiedi il tuo piano scritto al prossimo controllo, non al prossimo raffreddore: è l'intervento che ha ridotto di un terzo le chetoacidosi ricorrenti (PMID 34838266).
---
E il cortisone. Un ciclo di steroidi — per un'infiammazione, un'allergia, una bronchite — alza la glicemia in modo netto e per giorni, e cambia lo schema (PMID 41438310). Non è una cosa da gestire da soli né da questa pagina: se qualcuno ti prescrive il cortisone, quella prescrizione va detta a chi ti segue per il diabete, prima di cominciarla.