Devo guardare l'indice glicemico dei cibi, o c'è qualcosa che conta di più? E posso mangiare pane e pasta?
Vale per tutti e dueprova forte — RCT o meta-analisi concordanti
Sono due leve diverse, e vengono confuse di continuo perché sembrano la stessa cosa. Non lo sono: agiscono in tempi diversi, si misurano su esiti diversi, e una delle due regge dove l'altra cade. La buona notizia è che sono indipendenti e si sommano.
Funziona, ed è misurato bene. Un pattern alimentare a basso indice/carico glicemico abbassa l'HbA1c di 0,31 punti percentuali (IC95 −0,42 a −0,19; p<0,001), su 22 confronti e 1.502 partecipanti, in aggiunta alla terapia già in corso (PMID 34348965). C'è anche una relazione dose-risposta lineare: −0,04% di HbA1c ogni 10 unità di carico glicemico in meno.
Tradotto in pratica: negli studi la differenza realizzata era un carico glicemico giornaliero di 102 contro 138, con indice glicemico medio 49 contro 63. Sono 2–3 porzioni al giorno spostate verso versioni più lente — non una rivoluzione del piatto.
Due precisazioni oneste:
E c'è una cosa che quasi nessuno dice: l'indice glicemico è una proprietà del pasto, non dell'alimento. Lo stesso riso bianco bollito ha indice 77 da solo, 69 se mangiato con la carne, 62 se mangiato con i fagioli (PMID 34795727). Cioè: la tabella dell'indice glicemico stampata sul frigorifero descrive un cibo che nessuno mangia da solo.
Qui il dato che cambia la gerarchia. Nella coorte EPIC, 6.192 persone che avevano già il diabete, seguite per 9,2 anni (791 morti, di cui 306 cardiovascolari):
| per ogni +6,4 g di fibra al giorno | |
|---|---|
| mortalità totale | HR 0,83 (IC95 0,75–0,91) |
| mortalità cardiovascolare | HR 0,76 (IC95 0,64–0,89) |
E nella stessa popolazione, carico glicemico e indice glicemico non mostrano alcuna associazione con la mortalità (PMID 22927948).
Non vuol dire che l'indice glicemico non serva: serve, sull'HbA1c, adesso. Vuol dire che se uno deve scegliere una sola cosa da cambiare, la fibra ha le spalle più larghe.
Il bersaglio quantitativo è 25–29 g al giorno, con benefici che continuano oltre — da una sintesi di quasi 135 milioni di anni-persona, 185 studi prospettici e 58 RCT: −15% a −30% di mortalità totale e cardiovascolare, cardiopatia ischemica, ictus, diabete tipo 2 e cancro colon-rettale (PMID 30638909).
Con un'avvertenza che quella sintesi scrive due volte, e che va letta prima di prendersi il numero: ha escluso di proposito chi aveva già una malattia cronica — «abbiamo escluso studi prospettici e trial su partecipanti con una malattia cronica» — e conclude che i suoi risultati «sono limitati alla riduzione del rischio nella popolazione generale, non in chi ha una malattia cronica». Il «diabete tipo 2» in quell'elenco di esiti è il rischio di ammalarsi, non di peggiorare. Per chi il diabete ce l'ha già il numero da guardare è quello del paragrafo successivo.
E vale per tutti e due i tipi di diabete, il che è raro. Nella revisione dedicata (2 coorti con 8.300 adulti con tipo 1 o tipo 2, più 42 trial): passare dai 19 g/die medi a 35 g/die si associa a 14 morti in meno ogni 1.000 persone (IC95 4–19), con dose-risposta chiara. Nei trial, aumentare la fibra ha ridotto HbA1c, glicemia a digiuno, insulina, HOMA-IR, colesterolo totale, LDL, trigliceridi, peso e proteina C-reattiva (PMID 32142510). E non dipende da un tipo particolare di fibra.
Questo è il punto più frainteso di tutta la nutrizione del diabete.
Attenzione a cosa misurano i numeri di questa sezione e della prossima. Sono studi di coorte su persone che il diabete non ce l'avevano, e l'esito è ammalarsi di tipo 2: sono dati di prevenzione, non di gestione. Non dicono di quanto scenderà l'HbA1c di chi ha già la diagnosi, e non dicono nulla sul tipo 1, che è autoimmune. Restano utili — indicano la direzione del piatto, e sono coerenti con i dati di mortalità dell'EPIC qui sopra, che invece riguardano persone col diabete — ma vanno letti per quello che sono.
Il messaggio quindi non è «il pane bianco è veleno». È: due porzioni al giorno di integrale coprono quasi tutto il beneficio disponibile, e salire oltre non paga. Il guadagno sta in ciò che si aggiunge.
Le bevande zuccherate. Fra i dodici gruppi alimentari studiati sono uno di quelli con la dose-risposta più ripida: RR 1,19 già a un bicchiere al giorno (250 ml), 1,28 a due, 1,37 a tre — certezza GRADE alta (PMID 28397016, PMID 29558518). Il primo bicchiere è quello che costa di più. Per completezza: nella stessa tabella la carne processata parte ancora più in alto, 1,29 già alla prima porzione da 35 g (PMID 28397016) — le bevande non sono il gruppo peggiore in assoluto, sono quello di cui si beve di più senza accorgersene.
I succhi di frutta stanno con le bevande zuccherate, non con la frutta. In tre coorti di professionisti sanitari statunitensi — 66.105 e 85.104 donne, 36.173 uomini, tutti senza malattie croniche all'inizio — e 12.198 nuovi casi di diabete: la frutta intera protegge (mirtilli HR 0,74, uva 0,88, mele e pere 0,93 per 3 porzioni a settimana) mentre sostituire il succo con la frutta intera abbassa il rischio (PMID 23990623). È un dato di prevenzione — misura chi si ammala, non chi il diabete ce l'ha già. Il discrimine non è la quantità di zucchero né l'orario: è la matrice.
Gli ultraprocessati. RR 1,12 per ogni +10% di energia che arriva da NOVA 4 (IC95 1,11–1,13) — ed è una delle poche associazioni classificate «convincenti» in tutta la letteratura nutrizionale (PMID 38418082). I 9,9 milioni di persone che si leggono spesso accanto a questo numero sono il totale dell'intera umbrella review — 45 analisi aggregate su decine di esiti diversi — non il campione di questa singola associazione.
Nello studio TOSCA.IT, 2.568 persone con diabete tipo 2 in 57 centri italiani. Fra quelle con il punteggio di aderenza mediterranea più alto, solo il 17% raggiungeva la raccomandazione per la fibra, e solo il 30% quella per i grassi saturi (PMID 30103444) — e qual è quel bersaglio, e come lo si raggiunge sostituendo invece che contando, sta in i grassi: quali contano.
«Mangio mediterraneo» non equivale a «sto raggiungendo il bersaglio». Nemmeno per chi ci crede davvero. Per questo la fibra va contata, almeno per qualche settimana, come si conta qualunque altra cosa che conta.
1. Fibra 25–35 g al giorno, contata — e la quota fermentabile, quella con dose e durata misurate, sta in microbiota. È il bersaglio di 185 studi prospettici e 58 RCT (PMID 30638909), e nel diabete passare da 19 a 35 g/die vale 14 morti in meno ogni 1.000 persone (PMID 32142510). È l'unica leva con dati di mortalità in chi ha già il diabete: HR 0,83 ogni +6,4 g/die (PMID 22927948).
2. Due porzioni di cereali integrali al giorno (circa 60 g di prodotto secco): la curva si appiattisce verso i 50 g/die e la terza porzione non aggiunge quasi nulla (PMID 28397016 — è un dato di prevenzione, misurato in chi il diabete non ce l'ha: vedi il riquadro sopra).
3. Legumi, che portano fibra e proteina vegetale insieme: nel tipo 2 alzare la proteina vegetale si associa a più remissioni anche senza perdere peso (HR 1,71; PMID 36869909), e una dieta a basso indice glicemico ricca di legumi, con circa 60 g di fibra al giorno, abbassa la glicemia di oltre 2 mmol/L (PMID 35266093). I 60 g sono la parte che fa funzionare il numero: sotto quella dose l'effetto c'è ma è piccolo, e la stessa fonte avverte che «servono probabilmente differenze grandi di assunzione» per ottenere una riduzione clinicamente rilevante.
4. Carico glicemico verso 100 anziché 140: è la differenza realizzata negli studi, e vale −0,31% di HbA1c, con −0,04% ogni 10 unità di carico in meno (PMID 34348965).
5. Zero bevande zuccherate, succhi inclusi: RR 1,19 già al primo bicchiere quotidiano (PMID 28397016, PMID 29558518 — di nuovo rischio di ammalarsi in chi è sano; in chi ha già il diabete la ragione per toglierle è il carico glicemico, non questo RR), e sostituire il succo con frutta intera abbassa il rischio (PMID 23990623). Il sostituto non è «niente»: acqua aromatizzata, tè freddo non zuccherato, frutta intera — e se il sostituto è la bibita light, la risposta onesta (contesa, e con tre dolcificanti su cui c'è un segnale) sta in i dolcificanti.
6. L'indice glicemico si giudica sul pasto, non sull'alimento: lo stesso riso passa da 77 a 62 se accanto ci sono i fagioli (PMID 34795727). I legumi accanto al riso valgono più di qualunque tabella.
Una cautela per il tipo 1: gli studi sull'indice glicemico nel diabete tipo 1 sono cinque in tutto, e due sono su bambini. La fibra invece regge su entrambi i tipi. E un aumento rapido della fibra cambia l'assorbimento dei carboidrati: chi usa insulina lo faccia gradualmente, sapendo che i conti del pasto cambiano.