Voglio digiunare per il Ramadan ma ho il diabete: è pericoloso? Come mi organizzo con i pasti e con la terapia?
Vale per tutti e dueprova moderata — studi buoni ma pochi, o effetto piccolo
Tutte le pagine di questo protocollo che parlano di digiuno lo trattano come una scelta: si elencano le condizioni e, se non ci sono, si consiglia di non farlo. Qui quel ragionamento non si applica, e ignorarlo sarebbe il modo più sicuro per non essere utili a nessuno.
Il digiuno del Ramadan è uno dei cinque pilastri dell'Islam ed è obbligatorio per tutti i musulmani sani a partire dalla pubertà. Chi ha una malattia seria — incluse alcune persone con diabete — può essere esentato, ma molti digiunano lo stesso. Le linee guida internazionali partono esattamente da questa constatazione: è di importanza fondamentale che a chi digiuna venga data la guida appropriata e le cure adeguate (PMID 35016991).
Quindi la domanda utile non è «si può?». È: se lo fai comunque, come si fa nel modo meno rischioso?
È l'intervento che tutte le fonti mettono davanti a ogni altro, e ha cambiato la pratica. Le linee guida internazionali stratificano il rischio in categorie, e la decisione di digiunare o meno si prende su quella stratificazione, non su un'impressione (PMID 32335095).
Cosa vuol dire in concreto: una visita nelle settimane prima del mese, non durante. Serve a mettere in fila il tipo di diabete, la terapia (insulina e sulfaniluree cambiano tutto), le complicanze presenti, la storia di ipoglicemie, la funzione renale — e a riscrivere gli orari e le dosi prima che servano. La diffusione di queste linee guida, scrivono gli autori, ha rotto l'inerzia fra i professionisti sanitari: è un buon motivo per chiedere quella visita se nessuno la propone.
C'è un punto in cui vale la pena essere precisi, perché la paura sbagliata porta decisioni sbagliate.
La revisione dedicata al rischio di chetoacidosi durante il Ramadan è netta: l'opinione degli esperti secondo cui il digiuno la favorisce è nata senza prove negli scritti iniziali sull'argomento, ed è stata poi ripetuta e propagata. Sul piano fisiologico la chetoacidosi non è facilmente precipitata dall'ambiente metabolico relativamente tranquillo del digiuno di Ramadan, salvo nei casi che hanno i soliti fattori di rischio di scompenso metabolico; e gli studi recenti non hanno documentato un aumento degli episodi osservati (PMID 30836132).
Tradotto: il rischio non è zero e non riguarda tutti allo stesso modo — riguarda chi ha già i fattori di rischio noti. Il che riporta, di nuovo, alla stratificazione fatta prima.
Attenzione però a un'eccezione che questo protocollo tratta altrove: chi prende un inibitore SGLT2 ha una via alla chetoacidosi che si apre proprio con il digiuno e la restrizione di carboidrati, e arriva mascherata da una glicemia quasi normale. Quella combinazione va discussa col medico prima del mese, senza eccezioni (quando il farmaco cambia il piatto).
Il pericolo più concreto per chi usa insulina o sulfaniluree non è la chetoacidosi: è l'ipoglicemia nelle ore lunghe senza cibo, e la disidratazione quando il mese cade d'estate e le giornate sono lunghe.
Le due cose si tengono insieme così:
Il digiuno si interrompe se la glicemia scende sotto 70 mg/dL, se sale molto, o se compaiono i sintomi dell'ipoglicemia — e a quel punto si tratta come sempre: i quindici grammi e i quindici minuti.
Le stesse linee guida coprono anche le situazioni che di solito restano fuori dal discorso: il tipo 1, l'età avanzata, la gravidanza, e l'effetto del mese sul benessere mentale (PMID 35016991). Sono tutte condizioni in cui la decisione va presa con qualcuno, non da soli.
1. Chiedi la valutazione pre-Ramadan, settimane prima: è l'intervento che tutte le linee guida mettono per primo, e stratifica il rischio invece di indovinarlo (PMID 32335095, PMID 35016991).
2. Se prendi un SGLT2, parlane prima: è l'unica combinazione in cui il digiuno apre una via documentata alla chetoacidosi euglicemica (alla voce farmaci).
3. Il suhur il più tardi possibile, e non si salta.
4. All'iftar, verdura e proteine prima, e niente muro di dolci: è il pasto con il rischio di escursione più alto dell'anno.
5. Bevi molto fra i due pasti, senza zuccheri.
6. Misura: non rompe il digiuno, e in questo mese serve più del solito.
7. Interrompi sotto i 70 mg/dL, senza sensi di colpa: le linee guida stesse lo prevedono.
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Perché questa pagina esiste. Perché il consiglio «non digiunare» rivolto a chi digiunerà comunque non è prudenza: è rinunciare a dare la parte utile dell'informazione. E perché il timore della chetoacidosi, che è la ragione più citata per sconsigliarlo, secondo la revisione dedicata è stato ripetuto per decenni senza le prove che gli si attribuivano (PMID 30836132) — dirlo è tanto parte dell'onestà quanto elencare i rischi veri.