Reducing hypoglycemia from overtreatment of type 2 diabetes in older adults: The HypoPrevent study.
Se la terapia e' troppo aggressiva, si puo' tornare indietro senza far danni?
L'ipoglicemia da sovratrattamento e' una complicanza seria ma poco riconosciuta negli anziani con tipo 2, e la terapia viene raramente de-intensificata. Lo studio HypoPrevent ha valutato l'efficacia di uno strumento di supporto alle decisioni cliniche e della decisione condivisa fra medico e paziente nel ridurre il numero di pazienti a rischio di ipoglicemia e l'impatto degli episodi non severi. Studio pre-post a braccio singolo in una struttura di medicina generale su cinque sedi. Sono stati identificati i pazienti a rischio: 65 anni o piu', tipo 2, trattati con insulina o sulfoniluree e con HbA1c sotto il 7,0%. Nel corso di tre visite in sei mesi i medici hanno usato lo strumento e la decisione condivisa per valutare il rischio di ipoglicemia, fissare obiettivi individualizzati di HbA1c e aggiustare l'uso dei farmaci. Sono stati arruolati 94 pazienti (eta' media 74 anni; HbA1c media 6,36%±0,43), dei quali il 94% ha fissato un obiettivo individualizzato di HbA1c alla visita basale o alla prima di controllo. Novanta hanno completato lo studio. L'uso di insulina o sulfoniluree e' stato ridotto o eliminato nel 20%. Nei 50 pazienti (53%) in cui e' stata ottenuta una glicata prima e dopo, l'HbA1c media e' aumentata di 0,53% (p<0,0001) e il numero di pazienti a rischio e' diminuito del 46% (p<0,0001). Si sono osservate riduzioni statisticamente significative dell'impatto dell'ipoglicemia sulle attivita' quotidiane, sia nel punteggio totale sia in ciascun dominio funzionale dello strumento validato TRIM-HYPO.
Le tre schede precedenti descrivono un problema; questa e' l'unica che mostra un'uscita, ed e' il motivo per cui l'asse non si chiude con un'accusa. Il dato piu' istruttivo e' quello che sembra un peggioramento: la glicata media e' SALITA di mezzo punto. Era l'obiettivo, non un fallimento — e serve a LEO per non leggere ogni aumento come una sconfitta. Insieme a quel mezzo punto se ne vanno il 46% delle persone a rischio e, cosa che conta di piu' per chi la vive, l'impatto dell'ipoglicemia sulle attivita' di tutti i giorni misurato con uno strumento validato che chiede alla persona, non al laboratorio. E il meccanismo e' interessante quanto il risultato: il 94% ha fissato un obiettivo INSIEME al medico. La de-intensificazione non e' passata per una regola imposta ma per una conversazione — che e' esattamente il posto dove un coach puo' essere utile, cioe' far arrivare la persona a quella conversazione preparata. Limiti che vanno detti, e sono seri: braccio singolo senza controllo, 94 persone, e la glicata prima-e-dopo esiste solo per la meta' del campione. Con questo disegno una parte del cambiamento sarebbe successa comunque. Regge come prova che de-intensificare e' FATTIBILE e ben accettato; non come prova che migliori gli esiti a distanza — quella, come dice l'altra scheda (36626323), ancora non c'e'.