Effect of more versus less intensive blood pressure control on cardiovascular, renal and mortality outcomes in people with type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis.
Il controllo pressorio piu' stretto porta un vantaggio su tutto o solo su qualcosa?
C'e' incertezza sul se la pressione nei pazienti con tipo 2 vada trattata ai livelli standard raccomandati o in modo piu' intensivo. Ricerca su Medline, EMBASE, CENTRAL e Clinicaltrials.gov fra il 1 gennaio 2000 e il 20 aprile 2023. Gli esiti considerati erano mortalita' per tutte le cause, ictus, scompenso cardiaco, malattia cardiovascolare, albuminuria, cardiopatia ischemica ed esiti renali; meta-analisi a effetti casuali. Sono stati inclusi 9 studi con 11.005 partecipanti con tipo 2. La differenza media fra gruppo intensivo e standard al follow-up era di -7,98 mmHg (IC 95% da -12,19 a -3,76) sulla sistolica e -5,08 mmHg (da -7,00 a -3,17) sulla diastolica, con eterogeneita' fra studi elevata per entrambe le analisi (I2 sopra l'85%). Il controllo pressorio intensivo ha prodotto una riduzione del rischio di ictus (rapporto di rischio 0,64; 0,52-0,79) e di macroalbuminuria (0,77; 0,63-0,93). Non ha prodotto una riduzione statisticamente significativa di mortalita' per tutte le cause, scompenso cardiaco, morte cardiovascolare, eventi cardiovascolari, esiti renali e microalbuminuria, sebbene la direzione dell'effetto stimato fosse favorevole per tutti gli esiti. Il livello pressorio raggiunto nel gruppo intensivo era 125/73 mmHg, e gli autori suggeriscono che la raccomandazione attuale di 130/80 mmHg o meno se tollerata potrebbe essere ulteriormente abbassata.
Questa e' la scheda che tiene onesto l'asse, ed e' il motivo per cui e' stata presa. Le due precedenti puntano nella stessa direzione con numeri enormi; questa, su 9 studi randomizzati, mostra che il beneficio del controllo piu' stretto si vede CHIARAMENTE solo su due cose — ictus e macroalbuminuria — e su tutto il resto non raggiunge la significativita'. La direzione e' favorevole ovunque, il che rende ragionevole pensare che serva anche altrove e che manchi la potenza per dimostrarlo; ma finche' non e' dimostrato si dice cosi', non di piu'. Le due cose su cui il vantaggio si vede non sono comunque due esiti qualsiasi: l'ictus e' fra le complicanze piu' temute e la macroalbuminuria e' il segno che il rene sta perdendo proteine sul serio — cioe' esattamente la strada verso la dialisi. Con la scheda 41563182, che sui reni trovava un andamento monotono senza alcuna curva a J, il messaggio converge: se c'e' un organo per cui la pressione bassa conviene senza troppe discussioni, e' il rene. L'eterogeneita' sopra l'85% e' da dichiarare: gli studi differiscono molto fra loro, quindi la media va guardata come un ordine di grandezza. E il confronto con la meta-analisi a rete (37254768) e' istruttivo di per se': stesso tema, metodi diversi, conclusioni che si sovrappongono in parte e non del tutto. Quando accade, la nostra regola e' non scegliere: si tengono entrambe e si dice dove si accordano.