Systolic Blood Pressure Control Targets to Prevent Major Cardiovascular Events and Death in Patients With Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Network Meta-Analysis.
Fino a quanto conviene abbassare la pressione se ho il diabete?
Le meta-analisi precedenti, basate su confronti a coppie tradizionali, non sostenevano il controllo intensivo della sistolica nei pazienti con diabete e includevano studi pubblicati prima del 2015. Gli autori hanno cercato di identificare gli obiettivi ottimali di sistolica nel tipo 2 con una revisione sistematica e meta-analisi a rete delle prove accumulate. Ricerca su PubMed, Embase e Cochrane Library dall'inizio al 29 agosto 2022, di studi randomizzati che confrontassero obiettivi pressori diversi, farmaci antipertensivi contro placebo, o due farmaci contro uno solo, in pazienti con tipo 2. La meta-analisi a rete ha permesso di ottenere risultati aggregati dei confronti diretti e indiretti per ciascuna fascia di 5 mmHg di sistolica, corretti per rischio di partenza e durata dell'intervento. Sono stati identificati 30 studi con 59.934 pazienti con tipo 2; i livelli medi di sistolica raggiunta andavano da 117 a 144 mmHg fra i gruppi di trattamento, con 7.799 eventi cardiovascolari maggiori e 4.130 morti riportati. Il rischio piu' basso di eventi cardiovascolari maggiori si e' avuto nei pazienti con sistolica raggiunta fra 120 e 124 mmHg: hazard ratio 0,73 (IC 95% 0,52-1,02) rispetto a 130-134 mmHg, 0,60 (0,41-0,85) rispetto a 140-144 mmHg e 0,41 (0,26-0,63) rispetto a 150 mmHg o piu'. Risultati simili per le componenti (ictus, infarto, scompenso cardiaco, morte cardiovascolare). La mortalita' per tutte le cause si riduceva con una sistolica raggiunta sotto i 140 mmHg, ma sotto quella soglia un'ulteriore riduzione non mostrava benefici aggiuntivi.
E' la controparte randomizzata della scheda accanto, e dice quasi la stessa cosa con un metodo piu' forte: il minimo di eventi cardiovascolari sta in una fascia di sistolica bassa, 120-124. Ma il dettaglio che rende questa scheda onesta e' la distinzione fra i due esiti, e va tenuta stretta perche' e' proprio il tipo di sfumatura che si perde quando si riassume. Sugli EVENTI cardiovascolari il beneficio continua a scendere fino a 120-124. Sulla MORTALITA' totale il guadagno si esaurisce sotto 140, e sotto quella soglia scendere ancora non aggiunge nulla. Sono due cose diverse: prevenire un ictus o un infarto non e' la stessa cosa che vivere piu' a lungo, e su questo tema le due misure non danno la stessa risposta. C'e' un secondo dettaglio da non nascondere: il confronto principale, 120-124 contro 130-134, ha un intervallo che va da 0,52 a 1,02, cioe' TOCCA l'uno. La direzione e' netta e coerente con tutto il resto, ma quel singolo confronto non raggiunge la significativita' statistica. Come si usa: serve a dire che nel diabete la pressione e' una leva grande almeno quanto la glicemia — su questo la nostra biblioteca era stranamente muta — e che i valori attorno a 120-130 di massima sono quelli di cui vale la pena parlare col medico. Non serve, mai, per suggerire di cambiare una terapia: qui si parla di obiettivi raggiunti dentro studi controllati, con farmaci e monitoraggio.